Schnuppertauchen - Teilnehmererklärung |
Der Kindertauchsportverein Tauchen und Freizeit Pinguine e.V. bietet heute im Schwimmbad die Möglichkeit, das Tauchen mit Preßluft in Form eines „Schnuppertauchgangs“ unter fachlicher Begleitung kennen zu lernen und auszuüben. Ich möchte mein Kind ……………………………………….… geboren am …………….... hieran teilnehmen lassen. Meine persönlichen Daten lauten wie folgt: |
Name, Vorname: ..................................................................................................... Vollständige Adresse: ..................................................................................................... ..................................................................................................... Telefon privat: .........................../............................... |
Mir ist bekannt, daß das Tauchen mit Preßluft mit Risiken verbunden ist. Bestimmte Krankheitsbilder schließen das Tauchen definitiv aus. Über den derzeitigen Gesundheitszustand meines Kindes mache ich folgende Angaben: Richtige Aussage bitte ankreuzen! |
? Er/Sie ist momentan erkältet (Nase zu) ? Er/Sie hat/hatte eine Trommelfellerkrankung ? Er/Sie nimmt derzeit die Wahrnehmungsfähigkeit beeinträchtigende Medikamente ein ? Er/Sie hat Platzangst ? Beim Fahren in die Berge/beim Fliegen hat er/sie Probleme, den Druck in den Ohren auszugleichen ? Er/Sie hat/hatte Asthma, Tuberkulose oder Bronchitis ? Er/Sie trägt Prothesen ? Er/Sie leidet an Atemwegserkrankungen ? Er/Sie ist Diabetiker ? Er/Sie leidet an einer Nervenerkrankung ? Er/Sie leidet an Schwindel-, Ohnmachts- oder anderer Anfällen (Epilepsie u.a.) ? Er/Sie ist derzeit in ärztlicher Behandlung ? Er/Sie leidet an einer chronischen Krankheit ? Er/Sie hat/hatte eine Herzerkrankung ? Er/Sie hat/hatte Schädelbasisverletzungen ? Er/Sie hat momentan eine Ohrenentzündung ? Er/Sie leidet an Erkrankungen des Bewegungsapparates ? Er/Sie leidet unter Nebenhöhlenerkrankungen ? Er/Sie musste sich in den letzten vier Monaten einer Operation unterziehen ? Er/Sie neigt zu Panikreaktionen Ich bin darüber informiert, dass mein Kind am Schnuppertauchen nur teilnehmen darf, wenn keine der vorstehenden Aussagen über seinen Gesundheitszustand zutrifft. Mir ist bekannt, daß die gesundheitlichen Risikofaktoren in der vorstehenden Auflistung nicht abschließend aufgezählt sind. Das verbleibende medizinische Risiko für mein Kind trage ich selbst. |
Wuppertal, den ......................................................................................................................... Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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Teilnehmererklärung
